纳税人识别号：
纳税人名称：
发票
丢失、
被盗
情况 发票名称 发票代码 份数 发票号码 其中：空白发票
起始号码 终止号码 份数 起始号码 终止号码
丢失、被盗原因：
（签章）
法定代表人（负责人）： 办税人员： 年 月 日
主管税务机关发票管理环节意见：
（公章）
负责人：
经办人： 年 月 日 上级税务机关发票管理环节意见：
（公章）
负责人：
经办人： 年 月 日
